Распространенность пальпируемых узловых образований щитовидной железы составляет приблизительно 5% у женщин и 1% у мужчин, живущих в регионах с достаточным потреблением йода. Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать узловые образования щитовидной железы в 19-67% случаев в общей популяции, причем вероятность наличия узловых образований у женщин и лиц пожилого возраста достаточно высока.

Рак щитовидной железы выявляется у 20% больных с одиночным узлом и у 4,8 больных с множественными узлами щитовидной железы. Высокодифференцированный рак (папиллярный и фолликулярный) представляет подавляющее большинство (90%) злокачественных образований щитовидной железы. Из них только у 0.2% больных имеют место клинические проявления, что указывает на скрытое течение рака щитовидной железы у большинства больных.

Любые заболевания щитовидной железы (воспаление, пороки развития, травмы, нарушения метаболизма) могут привести к возникновению узлов или других объемных образований. Поэтому при обследовании следует в первую очередь отличить доброкачественное образование от злокачественного. Ниже приведены данные, указывающие на повышенный риск злокачественного характера узлового образования.

Семейный анамнез:

• Наличие рака у родственников
• Пол: наличие пальпируемого узла у мужчин
• Перенесенное облучение

Ультразвуковое исследование

• Визуализация узла: солидные, кистозные, солидно-кистозные образования. Солидные образования чаще оказываются злокачественными, чем кистозные, смешанные солидно-кистозные узлы занимают промежуточное положение.*
• Характеристика роста узла: быстрый рост, плотное образование с инфильтрацией окружающих тканей.

На злокачественный характер узла могут указывать также шейная лимфоаденопатия и сращение лимфоузлов, паралич голосовых связок.

Алгоритм исследований при наличии узловых образований щитовидной железы в соответствии с рекомендациями Американской тиреоидологической ассоциации (АТА) по диагностике и лечению узлового зоба и высокодифференцированного рака щитовидной железы

1.Скрининг нарушений функции щитовидной железы

2.

R1. Определение уровня ТТГ является первичным при обследовании пациента с узловым зобом (рекомендация уровня С).

Американская тиреоидологическая ассоциация рекомендует скриниговое (то есть без особых показаний у лиц без каких-либо клинических проявлений) определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) с целью оценки функции щитовидной железы каждые 5 лет, начиная с возраста 35 лет (Arch Intern Med. 2000;160:1573-1575). В первую очередь эта рекомендация относится к женщинам, распространенность нарушения функции щитовидной железы у которых встречаются почти в 10 раз чаще, чем у мужчин.

Если уровень ТТГ нормальный или повышенный, то показано ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗИ). Определение уровня ТТГ проводится с целью оценки функции щитовидной железы, а также – эффективности заместительной терапии тироидными гормонами. Если уровень ТТГ ниже нормы, необходимо проведение сцинтиграфии щитовидной железы.

3. Ультразвуковое исследование

4.

R2. Проведение УЗИ щитовидной железы показано всем пациентам, у которых выявлено одно и более подозрительное узловое образование (рекомендация уровня B). УЗИ щитовидной железы проводится с целью:

• Выявить многоузловой зоб, не проявляющийся клинически.
• Определить кистозные узлы для того, чтобы избежать хирургического вмешательства
• Оценить узел у беременной женщины
• Оценить регрессию узла после пробного лечения тироидными гормонами
• Провести аспирационную биопсию маленького узла (менее 1 см) под контролем УЗИ.

5. Сцинтиграфия щитовидной железы

6.

• Определение функциональной активности узлового образования
• Выявление большего захвата радиоактивного изотопа зоной узлового образования по сравнению с остальной частью железы указывает на функционирующий («горячий ») узел.
• Изофункциональный («теплый») узел не отличается по своей накопительной способности от окружающей ткани щитовидной железы.
• Нефункционирующие («холодные») узлы не захватывают радиоактивный изотоп.

7. Аспирационная биопсия узловых образований

R5. Тонкоигольная аспирационная биопсия является методом выбора в диагностике узловых образований ЩЖ (рекомендация уровня A).

По результатам цитологического исследования различают:

• Неинформативный результат
• Злокачественную опухоль
• Промежуточный или подозрительный результат
• Доброкачественное узловое образование

R6. Кистозные узлы щитовидной железы, которые неоднократно пунктировались с получением неинформативного результата, требуют тщательного наблюдения или хирургического лечения. Оперативное вмешательство оправдано при получении многократных неинформативных результатов при пункции солидных узлов (рекомендация уровня A).

R7. Если при цитологическом исследовании материала, полученного при аспирационной биопсии, диагностируется злокачественная опухоль, показано оперативное лечение (рекомендация уровня A).

R9. Промежуточный результат цитологического исследования (фолликулярная неоплазия - аденома) отмечается в 15-30% случаев всех проведенных аспирационных биопсий и является показанием для проведения сцинтиграфии щитовидной железы. В случае отсутствия функционирования («горячего») узла рекомендована лобэктомия или тотальная тиреоидэктомия (рекомендация уровня B).

R10. При «подозрении на папиллярную карциному или неоплазию Гюртле», пациенту показано проведение лобэктомии или тотальной тиреоидэктомии без предварительной сцинтиграфии (рекомендация уровня А).

R11. При доброкачественном характере узла щитовидной железы дальнейшие диагностические или лечебные мероприятия не требуются (рекомендация уровня A).

8. Множественные узловые образования щитовидной железы

При наличии множественных узлов в щитовидной железе вероятность злокачественного характера образований аналогична таковой при солитарном узловом зобе. При визуализации узлов (УЗИ) большое значение имеет не размер узловых образований, а их ультразвуковые особенности: микрокальцинаты, гипоэхогенность солидных узлов - более темный фон, чем окружающая паренхима, внутриузловая гиперваскуляризация.

R12а. Рекомендуется пункция узлов, имеющих перечисленные выше подозрительные ультразвуковые особенности (рекомендация уровня В).

R12б. Если при визуализации узлов нет характерных для злокачественных образований ультразвуковых особенностей, то целесообразна пункция наиболее крупного узла (рекомендация уровня С).

R13. При уровне ТТГ, соответствующему нижней границе нормы или ниже нормы, необходимо проведение сцинтиграфии и ультразвукового исследования щитовидной железы с целью сравнительного анализа полученных данных для оценки функционального состояния всех узлов размерами более 1 см. Пунктируются только «холодные» или «теплые» узловые образования, а также - узлы, которые имеют подозрительные ультразвуковые особенности (рекомендация уровня В) *.

9. Мониторинг пациента с узловыми образованиями щитовидной железы

Достоверным и информативным методом для более точной оценки размеров узлового образования является ультразвуковое исследование щитовидной железы в динамике.
Клинически значимым следует признать увеличение диаметра узлового образования на 20% с увеличением узла в 2-х или более проекциях не менее, чем на 2 мм.

R14. При наличии доброкачественных узловых образований щитовидной железы УЗИ не проводится. Рекомендуется проводить осмотр и обследование через каждые 6-18 месяцев.
Во всех остальных случаях рекомендуется проведение УЗИ через каждые 6-18 месяцев. Если размеры узла не изменяются, интервал между обследованиями может быть увеличен (рекомендация уровня В).

R15. При значительном увеличении размера узлового образования рекомендована повторная аспирационная биопсия под контролем УЗИ.

10. Лечение при узловых образованиях щитовидной железы

Результаты многочисленных рандомизированных исследований, проведенных в регионах с легким дефицитом йода и нормальным уровнем его потребления отличаются. Из данных метаанализа исследований следует вывод о том, что прием тироидных гормонов, приводящих к подавлению уровня ТТГ до нижней границы нормы, может вызвать регрессию узла у пациентов, проживающих в районах с дефицитом йода.

R16. Экспертная комиссия не рекомендует использование супрессивной терапии при узловом эутиреоидном коллоидном пролиферирующем зобе (рекомендация уровня F).

R17. Если узловое образование увеличилось в размерах, и при повторной аспирационной биопсии вновь была подтверждена его доброкачественная природа, выбор в пользу динамического наблюдения или оперативного лечения основывается на клинических данных. Показанием к оперативному вмешательству служит наличие компрессионного синдрома или косметический дефект (рекомендация уровня С).

Данные о целесообразности использования супрессивной терапии левотироксином у этой группы пациентов отсутствуют (рекомендация уровня I).

Оперативное вмешательство оправдано:

• При получении многократных неинформативных результатов при пункции солидных узлов (рекомендация уровня A).
• При наличии кистозных узлов щитовидной железы, которые неоднократно пунктировались с получением неинформативного результата.
• При определении злокачественного характера узла по данным аспирационной биопсии (рекомендация уровня A).
• При выявлении у пациента аденомы (рекомендация уровня B), папиллярной карциномы или неоплазии Гюртле (рекомендация уровня А).

Литература
1. А. Ван Херле. Опухоли щитовидной железы у взрослых. Эндокринология. Под ред.
Н.Лавина. Пер. с англ. – М., Практика, 1999. – 571 стр.
2. А.Д. Тофт. Терапия препаратами тиреоидных гормонов. Как и когда? Thyroid
International (на русском языке). 4-2001.
3. Георг Брабант. Новый референсный интервал для ТТГ? Thyroid International (на русском языке). 3|-2008.
4. Д. Гершман. Гипотиреоз и тиреотоксикоз. Эндокринология. Под ред. Н.Лавина. Пер. с англ. – М., Практика, 1999. – 550 стр.
5. Новые рекомендации Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба. Клиническая и экспериментальная тиреоидология . №2 – 2006. Перевод и предисловие В.В. Фадеева
6. П. Сингер. Оценка функции щитовидной железы. Эндокринология. Под ред. Н.Лавина. Пер. с англ. – М., Практика, 1999. – 519 стр.
7. David S. Cooper, Gerard M.Doberty, Bryan R. Haugen, Richard T. Kloos, Stephanie L. Lee, Susan J. Mandel, Ernest L. Mazzaferri, Bryan Mclver, Steven I. Sherman, R.Michael Management Guidelines for patients with Thyroid Nodules and adifferenrial Thyroid Cancer. The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Thyroid – 2006. – vol.16; No.2.- P. 1- 33

Кандидат медицинских наук Гюльнара Искендерли