Повышенный интерес широких слоев населения к новым или сравнительно новым методикам лечения желчнокаменной болезни объясняется тем, что это одно из самых распространенных в Азербайджане заболеваний.

Общепризнанным является факт, что у многих людей существует определенная предрасположенность к возникновению и развитию желчнокаменной болезни. Эта предрасположенность связана с тем, что желчь может приобретать особые литогенные (камнеобразующие) свойства. Сочетание литогенных свойств желчи и определенных предпосылок (сужения желчных ходов, воспалительных изменений в них, особенностей питания пациентов и т.д.) приводит к возникновению очага кристаллизации желчи с дальнейшим ростом и образованием камней. При этом кристаллы желчи могут образовываться на всех участках «билиарного дерева» (имеется в виду структура желчных ходов), начиная с внутрипеченочных ходов и вплоть до общего желчного протока, выводящего желчь в просвет пищеварительного тракта.

Таким образом, лечение желчнокаменной болезни сводится к устранению (или уменьшению) литогенности желчи, ликвидации осложнений желчнокаменной болезни (воспаления желчного пузыря, нагноения его, болевой синдром и т.д.), и хирургической коррекции анатомических аномалий желчных путей.

Успехи технических наук сегодня в корне изменили методики хирургического лечения желчнокаменной болезни. Новые методы значительно легче переноситься пациентами, сводится к минимуму вероятность развития осложнений оперативных вмешательств, уменьшается кровопотеря при операциях, практически отсутствуют косметологические послеоперационные дефекты.

Для того чтобы легче понять суть новых методик лечения, необходимо хотя бы приблизительно представить строение желчевыводящей (или билиарной) системы. Схематично она выглядит следующим образом.

* Рис. 1. Общая схема строения желчевыводящих ходов

Основным «очагом» возникновения и роста камней является желчный пузырь. В нем литогенная желчь, вырабатываемая в печени, аккумулируется, концентрируется и при определенных условиях кристаллизуется с образованием камней и развертыванием картины желчнокаменной болезни. Здесь мы не будем рассматривать современные методики лечения желчнокаменной болезни, так или иначе связанные с хирургическим или лапароскопическим удалением желчного пузыря.

Данный обзор будет касаться лечения одного из осложнений желчнокаменной болезни – механической желтухи. Механическая желтуха возникает при закупорке (блоке) камнем общего желчного протока (см. ниже). В большинстве случаев у пациента появляются сильные боли (печеночная колика), приступ длится несколько минут или часов, иногда до суток и более. При этом может повышаться температура тела до 38-39 °С, с ознобом.

Наиболее характерным симптомом является желтуха, которая обычно возникает после стихания приступа, через 12-24 часа. Ухудшается общее состояние пациента, что связано с общей интоксикацией. Если больной не получит правильного своевременного лечения, может развиться воспаление желчных путей (холангит).

Общее количество больных с этим осложнением желчнокаменной болезни в последние годы возрастает. И что еще более прискорбно – растет число больных преклонного возраста. И если у молодых пациентов в большинстве случаев можно провести хирургическое лечение, то у лиц старческого возраста оперативные вмешательства всегда связаны с довольно высоким риском осложнений. Причина этому – наличие различного рода сопутствующих заболеваний у больных этой возрастной группы.

Пациентам молодого и зрелого возраста чаще всего проводится холецистэктомия (удаление желчного пузыря) с наложением холедоходуоденоанастомоза (т.е. в грубом приближении – искусственно создаваемого «сообщения» между общим желчным ходом и двенадцатиперстной кишкой).

До внедрения в клиническую практику эндоскопических методик такие же вмешательства проводилась и у лиц пожилого и преклонного возраста, однако, как указывалось выше, такая тактика связана с высоким операционным риском и, соответственно, с высокой смертностью больных.

На рис. 2 показана приблизительная схема блока общего желчного протока. Ясно видно, что механическая желтуха связана с блоком желчных путей камнем, который препятствует нормальному току желчи – из желчного пузыря и желчных протоков в просвет двенадцатиперстной кишки.

Рис. 2. Схема блока общего желчного протока

Сущность новых методик заключается в том, что под легкой анестезией эндоскоп проводится до фатерова соска, который расширяется посредством разреза до определенного уровня, затем через фатеров сосок (см. схему) «застрявший» в общем желчном протоке камень выводится в просвет двенадцатиперстной кишки.

Рис 3. Схема проведения эндоскопа до уровня Фатерова соска

Устранение механической желтухи посредством эндоскопического вмешательства слагается из следующих этапов:

• Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. На этом этапе, через эндоскоп, под рентгеновским контролем, в просвет фатерова соска вводится катетер (канюля) (см. схему). Через канюлю вводится контрастное вещество и тем самым заполняется весь просвет желчных ходов. Если в просвете желчных путей имеется камень или какое-либо другое механическое препятствие, это четко просматривается при параллельно проводимой рентгеноскопии в реальном времени.

Рис 4. Катетеризация Фатерова соска

• Если обнаружен камень, проводится папиллосфинктеротомия (рассечение фатерова соска), чтобы создать условия для свободного извлечения камня из просвета холедоха. Катетер выводится из фатерова соска и через него проводится специальный инструмент-папиллотом. С помощью токов высокой частоты проводится рассечение устья фатерова соска.
• Извлечение камня (конкремента) из просвета холедоха. После рассечения устья фатерова соска папиллотом извлекается и, опять же, через эндоскоп, проводится ловушка для камня, так называемая «корзинка Дормиа». В последнее время появилось много новых приспособлений заменяющих корзинку, что не меняет суть данного этапа по извлечению холедоха.

Рис 5. Схема сфинктеротомии

• Если камень слишком велик, то перед литоэкстракцией (извлечением камня) проводится механическая литотрипсия камня специальным литотриптором (проволочной «дробилкой»), после чего той же корзинкой осколки конкремента извлекаются в просвет двенадцатиперстной кишки.

Операция описывается всего в нескольких предложениях, но для ее проведения требуется высококлассная аппаратура (эндоскопическая и рентгенологическая) и слаженная работа эндоскописта высокой квалификации, рентгенолога с опытом работы в стационаре, анестезиолога-реаниматолога и среднего медицинского персонала. До сих пор обсуждается вопрос о целесообразности проведения внутривенного наркоза для эндоскопической папиллосфинктеротомии (рассечения фатерова соска) и экстракции (извлечения) камня из холедоха. Довольно большое число эндоскопистов предпочитает проведение манипуляций под премедикацией (без выключения сознания больного). Мы придерживаемся тактики внутривенной анестезии, что исключает возможность неадекватных реакций у эмоционально лабильных больных, позволяет эндоскописту работать спокойно и методично.

Теперь об осложнениях. Практически при любой медицинской манипуляции (даже при обычной внутримышечной инъекции) возможны осложнения. Они возможны по разным причинам. Оставляя в стороне нарушение технологии обработки медицинского инструментария, недостаток опыта медперсонала, несовершенство оборудования (субъективные причины), перечислим основные осложнения объективного характера, которые могут возникнуть при эндоскопической папиллосфинктеротомии:

• кровотечения из области разреза
• перфорация двенадцатиперстной кишки
• панкреатит

Однако накопленный опыт показывает, что осложнения при эндоскопической папилосфинктеротомии встречаются значительно реже, чем при обычном хирургическом вмешательстве при данной патологии.

И в заключение, несколько выходя за рамки этой публикации, отметим, что описанная методика не только ликвидирует механическую желтуху, тем самым создавая условия для безопасного проведения холецистэктомии (как традиционным хирургическим доступом, так и лапароскопическим путем), но и создает условия для постановки стентов при онкологических заболеваниях панкреатобилиарной области. Это открывает совершенно новые горизонты для лечения многих тяжелых заболеваний желчных протоков и поджелудочной железы.

Умбатов Мехти Ахмед о., врач-эндоскопист

*Примечание: в статье использованы иллюстрации с сайта www.adam.com